Inhoud medisch dossier

In de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst staat de verplichting voor de hulpverlener om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. In het dossier worden in de eerste plaats aantekeningen gemaakt van gegevens over de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen. De wijze waarop verrichtingen worden uitgevoerd, hoeft niet expliciet in het dossier te worden vermeld indien er eigenlijk maar één gebruikelijke manier is.

Ook andere gegevens die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening moeten in het dossier worden opgenomen. Wat er allemaal noodzakelijk is, heeft de wetgever niet verder opgesomd. In ieder geval moeten volgens vaste tuchtrechtspraak de met de patiënt gevoerde gesprekken over (mogelijke) diagnose en beleid ten aanzien van (afzien van) onderzoek en behandeling in het dossier worden vastgelegd. Ook andere gemaakte afspraken, prognoses, gezondheidsrisico’s en de (uitkomsten van) observaties en metingen moeten in het dossier worden genoteerd. Deze opsomming is niet uitputtend, nu er meer informatie noodzakelijk kan zijn voor een goede hulpverlening. Wat er noodzakelijk is, is uiteindelijk aan het oordeel van de hulpverlener. Indien u twijfelt of u iets wel of niet moet noteren in het dossier, adviseren wij u om dan altijd te kiezen voor noteren. U kunt beter (te) uitgebreid zijn, dan dat er informatie in het medisch dossier ontbreekt.

Belang van adequate verslaglegging

Zoals gezegd, is het van groot belang om voldoende gegevens in het medisch dossier op te nemen. Een adequate dossiervorming dient namelijk de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening, vergemakkelijkt de overdacht, strekt in geval van complicaties of incidenten tot vergemakkelijking van een reconstructie van de toedracht en stelt de behandelaar in staat – waar nodig – verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid. Met name met dit laatste onderdeel krijgen wij in ons vak vaak te maken. De inhoud van het medisch dossier vormt het grootste (zo niet: enige) bewijsmiddel van de hulpverlener tegen een tuchtklacht. Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen niet goed worden beoordeeld. Als de verslaglegging daarentegen uitgebreid is, kan het verweer grotendeels worden gebaseerd op het medisch dossier. Met een aantal recente voorbeelden zullen wij dit verder toelichten.

Begin dit jaar werden diverse klachten van ouders tegen een kinderarts afgewezen omdat de klachten weerlegd konden worden met de informatie uit het medisch dossier.[1] De ouders klaagden dat zij niet goed waren geïnstrueerd om aan hun kind een bepaald medicijn niet meer te geven. Uit het medisch dossier bleek weliswaar geen expliciet advies of instructie, maar wel dat de ouders doordrongen moesten zijn geweest van het belang om aan hun kind het medicijn niet meer te geven vanwege mogelijke intoxicatie. De ouders verweten de kinderarts ook dat deze al direct na de eerste opname van hun kind dacht aan de diagnose Pediatric Condition Falsification (PCF). Dit was echter niet genoteerd in het medisch dossier. Het vermoeden van PCF werd pas bij de tweede opname van hun kind in het medisch dossier opgenomen, zodat ook dit klachtonderdeel volgens het tuchtcollege ongegrond is.

Goede dossiervorming betekent niet per se dat grote lappen tekst moeten worden genoteerd. Een gynaecoloog die weliswaar kort en bondig medische informatie in het dossier noteerde, heeft voldaan aan voldoende dossiervorming.[2] Voor opvolgende behandelaars was deze bondige informatie namelijk van belang.

Gebrekkige dossiervorming levert vrijwel altijd tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen op. Zo verweet een patiënt recent dat zijn huisarts de diagnose of het vermoeden van een hersentumor te hebben gemist.[3] Volgens de patiënt nam de huisarts de klachten niet serieus en was er sprake van een slechte overdracht aan de waarnemend huisarts. Het tuchtcollege noemt de verslaglegging van de huisarts zeer summier. Hierdoor is het afleggen van verantwoording door de huisarts over het gevoerde beleid ernstig bemoeilijkt. Het tuchtcollege kan het door de huisarts ingezette beleid niet volgen, nu er (o.a.) geen sprake is van adequate verslaglegging. Het tuchtcollege oordeelt dat de huisarts tuchtrechtelijk ernstig verwijtbaar heeft gehandeld. De huisarts wordt geschorst voor de duur van drie maanden, waarvan twee maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar. Deze zware maatregel is opgelegd omdat er eerder (gegronde) klachten tegen de huisarts waren ingediend waarin eveneens sprake was van onvoldoende dossiervorming. Volgens het tuchtcollege heeft de huisarts wederom onvoldoende rekenschap gegeven van het belang van een deugdelijke dossiervorming.

Ook een klacht tegen een GZ-psycholoog werd gegrond verklaard omdat het verweer niet kon worden onderbouwd met informatie uit het medisch dossier. Uit het dossier bleek namelijk op geen enkele wijze waarom is afgezien van een neuropsychologisch onderzoek (NPO). Hierdoor kon niet getoetst worden of de GZ-psycholoog op voldoende verdedigbare gronden hiervan heeft afgezien. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht over de gevoerde dossiervorming gegrond geacht en een berisping opgelegd. Hoger beroep kon de GZ-psycholoog niet baten. Ook het Centraal Tuchtcollege achtte deze maatregel passend en geboden, nu de besluitvorming om af te zien van het NPO niet toetsbaar was.[4] Tot slot slaagt ook een klacht tegen een uroloog, omdat de uroloog zijn verweer niet kon onderbouwen met gespreksverslagen ter zake het medisch dossier.[5] De uroloog kon daarmee de klacht dat de patiënt niet is geïnformeerd onvoldoende betwisten.

Zoals uit het voorgaande blijkt, valt of staat een tuchtrechtelijke procedure met adequate verslaglegging. Hoewel het niet altijd leuk is om als hulpverlener met (medische) verslaglegging in plaats van met het verlenen van zorg bezig te zijn, is dit dus wel van groot belang.

Heeft u vragen over verslaglegging, is er een tuchtklacht tegen u ingediend of wilt u dat onze advocaten en/of juristen u en uw collega’s lesgeven over dossiervorming, tuchtrecht of andere juridische onderwerpen? Neemt u dan contact op met mr. Anthony Wijnberg of mr. Tessa Vollbehr.